經顱磁刺激的治療反應性｜Responsiveness after repetitive transcranial magnetic stimulation
生活中或多或少聽過，有人吃了A降血壓藥無效，吃B藥副作用又多，調整一段時間後找到E藥，血壓得到好的控制，代表這位個案是E藥的療效反應者。療效反應者(responder)指患者接受一個療程後，沒有明顯副作用，症狀改善幅度超過最小臨床有意義值(minimal clinical important difference, MCID)，通則是10%（van der Lee等，1999），少數情況由專家自訂。
換個角度，不選擇患者的前提下，一個療程的成功率高，代表它的療效反應者人數多。
臨床跟研究工作者非常重視判斷療效反應者，把這件事情清楚理解，清楚說明，在腦中風復健領域更為重要，因為中風部位、受損體積、左腦傷或右腦傷種種因素，讓病患彼此狀況不同，個體反應差異大。
重複經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)近期在中風病友圈很紅，可是我看國內中文資料沒有詳細資料，康健這篇報導寫成功率8-9成，可惜不曉得成功率的標準？也不清楚施作方式和劑量? 再來這種包山包海，所有後遺症都能處置的說法，個人實在無法被說服。(https://www.commonhealth.com.tw/blog/blogTopic.action?nid=3836)
rTMS有高頻率刺激和低頻率刺激兩大類，高頻（大於等於5Hz）主要施打於中風腦側，興奮腦神經活動，期待增加神經可塑性中的長期增益效應(long-term potentiation, LTP)；低頻（小於5Hz）刺激非中風腦側，用來抑制過高的神經活動，尤其減少對受傷側的抑制迴路。
不過，必須強調單靠rTMS不足以改善中風引起的肢體運動失能，所謂促進神經可塑性，指的是當可塑性被提高的狀態，動作訓練的效率比較好。譬如早晨還有點想睡時來一杯咖啡醒腦，再來念書準備期末考，除了神人，應該不會認為只喝咖啡就完成考試的準備吧。因此，正規的職能治療/物理治療/語言治療不可不做。
日本的抑制性rTMS做法：以1Hz速度擊發1200次磁波，約20分鐘，完成後再結合60分鐘職能治療和60分鐘自主運動；以每週6天，每天兩場的治療強度完成共15天的療程，累積了1254名，中風超過4個月的患者資料，公開透明且療程規劃很完善的研究報告（Kakuda等學者，2016）。
. 2016;7(3):172–179)
今年該團隊分析了這個療程的療效反應，根據15天治療後Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity (FMA-UE)的改變分數，低於5分或「退步」為療程無反應者，進步5-9分為療效反應者，進步超過10分代表療效反應非常好。當中763名患者屬於療程無反應者，且從下方的散布圖看來，退步並非少數個案，再來分別有382和109名患者是對療程有反應以及反應極佳（Hamaguchi等學者，2020）。
是否因為都中風4個月了，才導致無反應者比例這麼高呢？該篇報告中，無反應、有反應和反應很好的中風時間中位數，依序是41、41、37個月，我不認為時間是關鍵因素，南韓團隊以類似的治療方案於中風3個月內的患者（77人）：10天低頻rTMS加30分鐘職能治療，效果沒有優於假刺激，除非中風處於下皮質部位，則對手功能有些許幫助（Kim等學者，2020）；因此其它因素的影響應更重要，學界努力在釐清。
前面介紹傳統rTMS有興奮性的高頻刺激，還有由長庚大學黃英儒教授發明的脈衝式刺激(theta-burst stimulation)，國內可能採用混合式的療程，或者依照患者狀況調整術式，所以我無法根據現有消息判斷新聞報導的成功率真偽。主要透過日本的實證，反思非常重要，療效反應者的議題。
參考文獻(Reference)
van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Devillé WL, Bouter LM. Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke. 1999;30(11):2369–2375.
Cunningham DA, Potter-Baker KA, Knutson JS, Sankarasubramanian V, Machado AG, Plow EB. Tailoring brain stimulation to the nature of rehabilitative therapies in stroke- a conceptual framework based on their unique mechanisms of recovery. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015;26(4):759–774.
Kakuda W, Abo M, Sasanuma J, Shimizu M, Okamoto T, Kimura C, Kakita K, Hara H. Combination protocol of low-frequency rTMS and intensive occupational therapy for post-stroke upper limb hemiparesis: a 6-year experience of more than 1700 Japanese patients. Transl Stroke Res. 2016;7(3):172–179.
Hamaguchi T, Yamada N, Hada T, Abo M. Prediction of motor recovery in the upper extremity for repetitive transcranial magnetic stimulation and occupational therapy goal setting in patients with chronic stroke: a retrospective analysis of prospectively collected data. Front Neurol. 2020;11:581186.
Kim WS, Kwon BS, Seo HG, Park J, Paik NJ. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation over contralesional motor cortex for motor recovery in subacute ischemic stroke: a randomized sham-controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2020;34(9):856–867.